Заметка при тревоге отличается от заметки по любому другому запросу в одном: если не фиксировать телесные проявления, избегание и уровень дистресса, через месяц вы не сможете сказать, стало клиенту легче или он просто научился обходить пугающие ситуации. Покажу на конкретном примере, что я кладу в каждый блок DAP-заметки, когда работаю с тревожным клиентом, и почему именно это.
Что в тревожной заметке нужно ловить отдельно
Стандартные блоки DAP — данные, оценка, план — остаются, но при тревоге под них важно осознанно подкладывать четыре вещи, которые легко упустить в общем пересказе сессии.
- Телесный слой. Тревога живёт в теле: сердцебиение, поверхностное дыхание, потливость, дрожь, «ватные» ноги. Это не украшение заметки, а материал для психообразования и для отслеживания динамики.
- Триггер и избегание. Что запустило эпизод и что клиент сделал, чтобы тревогу сбить. Избегание снижает тревогу краткосрочно и укрепляет её вдолгую — без фиксации этот цикл не увидеть.
- Охранительное поведение. Мелкие «костыли»: сесть у выхода, держать в кармане таблетку, звонить близкому «на всякий случай». Они маскируются под совладание, а на деле поддерживают убеждение «сам я не справлюсь».
- Уровень дистресса. Субъективная шкала 0–10 (SUDs) в начале и конце сессии и в ключевом эпизоде. Грубая, но воспроизводимая метрика, по которой видно движение.
Случай из практики: Надежда, 47 лет
Запрос: «постоянно себя накручиваю, не могу расслабиться, к вечеру выжата». Полгода ходила по врачам с сердцебиением и «комом в горле»: кардиолог, гастроэнтеролог, невролог. Обследования без значимой органической патологии. Феноменологически это генерализованная тревога с выраженной соматизацией и постоянным беспокойством о здоровье; формальная диагностическая квалификация остаётся задачей врача, поэтому в заметке я фиксирую запрос и наблюдаемые паттерны, а не код. Про этот класс состояний в целом — в глоссарной статье про тревожные расстройства (в МКБ-10 это группа F41, в действующей с 2022 года МКБ-11 это блок тревожных и связанных со страхом расстройств). Работаем в КПТ, встречи раз в неделю. Ниже — заметка по второй сессии.
На первой сессии, зная про полгода обследований, я проговорила то, что снимает скрытый страх «меня не воспринимают всерьёз»: «Вы прошли много врачей, и это было правильно — телесные причины нужно было исключить. Сейчас мы будем работать с той частью состояния, которая связана с тревогой, не игнорируя физические ощущения». Это важная опора для клиента с соматическими жалобами, и я отмечаю в заметке, что психообразование дано.
Data (данные)
Пришла вовремя, говорила быстро, часто возвращалась к теме здоровья. Наблюдаемо: напряжение в плечах, теребила ремешок сумки, дважды прикладывала руку к груди «проверить сердце». Цитата: «Стоит кольнуть в груди — и всё, я уже хороню себя, читаю симптомы в интернете час подряд». Триггер недели — телесное ощущение (покалывание), поведение: поиск симптомов в сети и звонок дочери «спросить, не вызвать ли скорую». SUDs в начале сессии: 6/10. Домашнее задание с прошлой встречи (дневник тревожных эпизодов) выполнила: пять записей.
Assessment (оценка)
Картина согласуется с генерализованной тревогой с соматическим фокусом: телесное ощущение считывается как сигнал катастрофы, дальше включается проверяющее поведение (гуглёж, звонки), которое ненадолго успокаивает и закрепляет цикл. Рабочая гипотеза: автоматическая мысль «это симптом опасной болезни» запускает физиологическую реакцию, реакция подтверждает мысль. По дневнику видно, что проверяющее поведение остаётся основным поддерживающим механизмом. Депрессивной симптоматики и суицидальных мыслей при расспросе не выявлено; отслеживаю, при появлении сниженного настроения или ангедонии провожу скрининг и при показаниях направление к психиатру. Здесь я отделяю наблюдение от истолкования, насколько это возможно: телесные проявления — в данные, их прочтение как механизма — в оценку.
Plan (план)
Ввожу психообразование по циклу «ощущение → мысль → проверка → временное облегчение → закрепление». Первая мишень: проверяющее поведение. Домашнее задание: при позыве загуглить симптом отложить проверку на 30 минут и записать, что произошло с тревогой за это время. На материале дневника начинаем декатастрофизацию: колонки «худший сценарий / реалистичный сценарий». К следующей сессии — SMART-цель: в 3 из 5 эпизодов покалывания применить отсрочку проверки и зафиксировать уровень тревоги по шкале 0–10 до и после; срок — две недели.
SUDs. Начало сессии: 6/10. Конец сессии: 4/10. Ретроспективно, в эпизоде с покалыванием на неделе: 9/10.
Почему эта заметка работает через месяц
Через четыре сессии я открою эти записи и увижу не «Надежда тревожится», а конкретную траекторию: держится ли проверяющее поведение, падает ли SUDs в повторяющемся триггере, появились ли новые сюжеты тревоги. Если стартовый дистресс несколько недель стоит на 8–9, это сигнал, что план надо менять, а не «клиенту просто нужно время». Общие принципы работы с тревожным запросом, вне формата заметки, я собрала здесь: работа с тревогой.
Ещё одна причина фиксировать избегание и охранительное поведение отдельно — они обманчивы. Клиент искренне сообщает об улучшении, потому что реже сталкивается с тревогой, но сталкивается реже он именно за счёт обхода. Без отдельной пометки это легко принять за прогресс. Структура заметки удерживает меня от такой ошибки. Базовый разбор того, как заполнять DAP на нескольких сессиях подряд, — в статье про шаблон DAP-заметки.
Как это устроено в Provizor AI
При работе с тревогой мне особенно ценно не потерять телесный слой и упоминания избегания — их легко проговорить на сессии и забыть при записи. Provizor AI по аудиозаписи вытягивает из разговора телесные проявления, триггеры и охранительное поведение, расставляет их по блокам DAP и предлагает SUDs там, где клиент называл уровень тревоги. Я получаю черновик, в котором мелочи не выпали, — и дальше правлю формулировки и проверяю оценку сама, потому что связать симптом с механизмом это моё клиническое суждение, а не работа инструмента.
Хорошая тревожная заметка отвечает на один вопрос: клиенту стало легче или он научился не встречаться со страшным? Если в данных есть телесный слой, избегание и шкала, ответ виден. Если их нет — вы читаете красивый пересказ, из которого динамику не достать.