Вы третий раз переносите запись к стоматологу. Или едете в отпуск двое суток поездом, потому что перелёт — четыре часа, которые вы не готовы пережить. Или отказываетесь от квартиры на девятом этаже, хотя она подходит по всему остальному.
Про такие страхи обычно говорят, что с ними надо просто смириться и обходить их стороной. Между тем фобии лечатся, и лечатся заметно лучше большинства состояний, с которыми приходят к психологу.
Разберём, что именно лечат, почему главным методом стала экспозиционная терапия, как она устроена по шагам, сколько занимает и какие способы не работают, хотя выглядят убедительно.
Что именно лечат при фобии
Фобия отличается от обычного страха тем, что человек начинает перестраивать жизнь, чтобы не столкнуться с пугающим объектом. Для лечения важна вторая половина этой фразы — перестройка жизни.
Механизм держится на простой петле. Человек ждёт катастрофы, избегает ситуации, чувствует облегчение — и мозг записывает: обошли опасность, правильно сделали. Прогноз ни разу не был проверен, а страх получил подтверждение. Со следующего раза он приходит раньше и сильнее.
Поэтому лечат не страх сам по себе. Работают с двумя вещами: с конкретным предсказанием («меня укусит», «я потеряю сознание», «самолёт упадёт») и с поведением, которое мешает это предсказание проверить.
Фобия держится не силой переживания, а количеством ситуаций, из которых человек ушёл. Лечение возвращает эти ситуации обратно.
Лечение фобий: что работает лучше всего
Из всего, что применяют при фобиях, надёжнее всего изучена экспозиционная терапия — организованная, дозированная встреча с тем, чего человек боится. Это редкий случай в психотерапии, когда у метода есть явный лидер: по количеству и качеству исследований экспозиция опережает всё остальное, и обычно её проводят внутри когнитивно-поведенческой терапии.
Форматов встречи несколько, и выбирают их под конкретный страх.
| Формат | Как выглядит | Где применяют |
|---|---|---|
| В реальности | Настоящая ситуация: лифт, собака, высота, укол | Основной формат почти при любой фобии |
| В воображении | Подробное проигрывание сцены вслух, с деталями | Когда ситуацию нельзя устроить: гроза, авария |
| Виртуальная реальность | Шлем и смоделированная сцена | Полёты, высота — данных по ним больше всего |
| Через ощущения тела | Намеренное учащение дыхания, кружение на стуле | Когда страшны собственные ощущения в теле |
Последняя строка относится в основном к паническим приступам, и там у работы своя логика — она разобрана отдельно. При страхе конкретного объекта дело почти всегда доходит до встречи наяву: воображение и экран готовят к ней, но не заменяют.
Как устроена экспозиционная терапия по шагам
Со стороны метод выглядит как «заставить бояться» — на деле он устроен подробно и предсказуемо, и человек на каждом шаге знает, что будет дальше.
- Найти точное предсказание. Не «боюсь собак», а «она бросится, и я не смогу отойти». Не «боюсь лифта», а «застряну, и никто не услышит». Дальше проверять будут именно это, а не страх вообще.
- Ввести шкалу. Простая линейка от нуля до ста, по которой человек оценивает силу тревоги прямо сейчас. Её предложил Джозеф Вольпе ещё в середине прошлого века, и с тех пор она держится в работе как основной прибор: по ней и строят порядок шагов.
- Построить лестницу. От семи до пятнадцати ступеней. При страхе собак: фотография — видео — собака на другой стороне улицы — маленькая собака на поводке в трёх метрах — погладить.
- Оставаться до спада. Главное правило. Из ситуации выходят не тогда, когда стало невыносимо, а когда тревога снизилась примерно вдвое сама. Обычно на это уходит от десяти до сорока минут.
- Убрать охранительные приёмы. Смотреть в пол, держаться за спутника, стискивать телефон, считать про себя. С ними человек проходит ступень, но выносит вывод «спасли приёмы», и опыт не засчитывается.
- Повторять между встречами. Домашние задания дают больше, чем сами сессии: одна ступень повторяется несколько раз в неделю, пока не станет скучной. Скука — рабочий признак того, что ступень пройдена.
Отдельный случай — страх крови, уколов и медицинских процедур. Там реакция обратная: давление не растёт, а падает, и человек может потерять сознание. Расслабление в такой ситуации вредит, поэтому людей учат наоборот — сильно напрягать мышцы рук и ног, чтобы поднять давление. Приём описали шведские исследователи Эст и Стернер, и он входит в стандартную работу с этой фобией.
Руслан, тридцать четыре года, полтора года откладывал плановую операцию, потому что при виде иглы у него темнело в глазах и однажды он осел на пол в процедурном кабинете. С психологом он начал с фотографий шприца, потом смотрел видео забора крови, одновременно напрягая мышцы так, что кресло скрипело. До настоящего кабинета дошёл на восьмой встрече, с медсестрой договорились заранее, что он будет лежать. Кровь сдал; лёгкая дурнота осталась, отказ от процедур — нет.
Сколько занимает лечение фобии
Это та область, где сроки называют без обычных оговорок. При одной изолированной фобии обычно хватает пяти-двенадцати встреч. При страхе животных и уколов существует формат одной длинной сессии на два-три часа: подход разработал Ларс-Йоран Эст, и части людей достаточно именно её.
Дольше идёт работа там, где избегаемых ситуаций много. Агорафобия и социальная тревога занимают от двенадцати до двадцати встреч, потому что лестниц там несколько и подниматься приходится по каждой.
Результат держится долго — годами, и это подтверждают наблюдения за людьми, прошедшими курс. Возврат страха возможен, и происходит он по понятной причине: человек снова перестал бывать в ситуации. Здесь помогает договорённость с самим собой — раз в несколько месяцев специально делать то, чего боялся, даже когда повода нет.
Лечение фобий лекарствами: какая у них роль
Лекарства при фобиях занимают вспомогательное место, и это не принижение метода, а следствие механизма: таблетка снижает общий фон тревоги, но не создаёт нового опыта, а фобия держится именно на отсутствии этого опыта.
Врач обсуждает медикаментозную поддержку, когда фобия идёт в паре с тяжёлой тревогой, паническими приступами или подавленностью. Про эту группу препаратов полезно знать три вещи, и говорит их обычно сам врач: действуют они не сразу, эффекта ждут неделями; в первые дни тревога может усилиться, и это ожидаемо; есть вторая группа быстрого действия, её назначают короткими курсами из-за риска зависимости.
Отдельно про быстродействующие средства и экспозицию. Принять такое лекарство прямо перед встречей со страхом — значит превратить его в тот самый охранительный приём: страх снизился, но заслугу человек приписывает таблетке. Поэтому их приём и время занятий разводят, а решение об этом принимает врач. Самостоятельно отменять назначенное нельзя.
Что не помогает при фобиях
- Уговоры и статистика. Человек с аэрофобией обычно знает цифры по безопасности перелётов лучше того, кто его успокаивает.
- Поиск корня в детстве вместо действий. Понять, откуда взялся страх, бывает интересно и иногда полезно. Но понимание само по себе фобию не снимает: она держится сегодняшним избеганием, а не прошлым эпизодом.
- Резкое погружение без подготовки. Бросить боящегося воды в бассейн — способ получить не выздоровление, а закрепление ужаса. Экспозиция отличается от такого «клин клином» согласием, дозой и возможностью остановиться.
- Обещания убрать страх за один сеанс без вашего участия. Одна длинная сессия при страхе животных существует, но и она состоит из вашей встречи с объектом, а не из процедуры, которую с вами проделали.
- Алкоголь перед ситуацией. Снимает страх на час и добавляет к фобии вторую проблему, которую лечить труднее первой.
Стоит сказать и про метод, который часто путают с экспозицией, — систематическую десенсибилизацию. Это её предшественница: там страшное представляют в воображении на фоне глубокого расслабления. Метод рабочий и исторически важный, но встреча с ситуацией в реальности оказалась эффективнее, и сегодня расслабление чаще убирают из схемы.
Когда идти к специалисту
Не всякий страх нужно лечить. Человек, который не любит высоту и просто не ходит на смотровые площадки, ничего не теряет. Поводом становится цена, которую вы платите:
- вы отказываетесь от поездок, работы, лечения зубов, обследований;
- тревога начинается за дни до ситуации, а не в ней самой;
- круг избегаемого растёт: сначала метро, потом автобус, потом выход из дома в одиночку;
- страх держится больше полугода и сам не слабеет;
- вы стали выпивать или принимать что-то перед ситуацией, чтобы её выдержать;
- из-за страха страдает кто-то ещё: ребёнка не ведут к врачу, семья планирует отпуск под ваши ограничения.
К кому именно. К психологу или психотерапевту, работающему в когнитивно-поведенческом подходе, — на первой встрече уместно прямо спросить, проводит ли он экспозицию и как именно. Психиатр нужен, когда фобия сопровождается тяжёлой тревогой, паническими приступами или подавленностью и обсуждается лекарственная поддержка. Разницу между этими специалистами разбирает отдельное сравнение.
Детей это касается отдельно. Возрастные страхи темноты, врачей и животных проходят сами, и торопиться с лечением не нужно. Разговор с детским психологом уместен тогда, когда страх мешает ребёнку ходить в школу, спать в своей комнате или оставаться без родителя.
Главное, что стоит унести: фобия — это не черта характера, с которой придётся жить. Это одно из немногих состояний, где известно, что делать, известно, сколько это занимает, и где результат обычно виден в пределах пары месяцев.