PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) и GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7) — две короткие самоопросные шкалы, разработанные группой Spitzer–Kroenke–Williams в начале 2000-х и ставшие отраслевым стандартом для скрининга и мониторинга депрессии и генерализованной тревоги в первичной и специализированной психиатрической практике. Заполняются клиентом за 2–4 минуты, считаются простым суммированием баллов, дают ориентир по тяжести и — главное — позволяют отслеживать динамику в одних и тех же единицах от сессии к сессии.
Обе шкалы разработаны под критерии DSM (на момент создания — DSM-IV). При использовании в работе по МКБ это нужно держать в голове: шкалы измеряют тяжесть симптомов, но формально не подтверждают МКБ-диагноз. Они — рабочий инструмент клинициста, а не диагностическое заключение. В РФ формально действует МКБ-10 (для депрессивного эпизода — F32, для генерализованной тревоги — F41.1); международно с 2022 года действует МКБ-11 (соответствие — 6A70 «единичный депрессивный эпизод», 6A71 «рекуррентное депрессивное расстройство», 6B00 «ГТР»).
Практическая деталь, важная для выбора инструмента: PHQ-9 и GAD-7 распространяются в режиме public domain — Pfizer изначально сделал их свободно доступными, разрешение на использование не требуется. Это одна из причин их массового распространения в первичной медицине и в психотерапевтической практике. В отличие от BDI-II, доступ к которому регулируется правообладателем и требует лицензии.
PHQ-9: что и как измеряет
PHQ-9 — 9 вопросов, отражающих 9 симптомов большого депрессивного эпизода по DSM-IV. Шкала ответа на каждый: «совсем не беспокоило» (0) — «несколько дней» (1) — «больше половины дней» (2) — «почти каждый день» (3). Период оценки — две последние недели. Суммарный балл от 0 до 27.
Пункты шкалы (для ориентира; русские валидизированные версии используют те же формулировки в близком переводе):
- Сниженный интерес или удовольствие от занятий.
- Сниженное настроение, угнетённость или безнадёжность.
- Нарушения сна (засыпание, поддержание сна, чрезмерный сон).
- Утомляемость или снижение энергии.
- Сниженный или повышенный аппетит.
- Самообесценивание, чувство неудачника, вины перед собой и близкими.
- Трудности с концентрацией внимания.
- Движения или речь настолько замедлены, что окружающие могли это заметить; или, наоборот, настолько беспокойны, что трудно усидеть на месте.
- Мысли о том, что лучше было бы умереть, или мысли о самоповреждении.
Интерпретация суммарного балла по Kroenke et al., 2001:
- 0–4 — отсутствие или минимальные симптомы.
- 5–9 — лёгкая симптоматика.
- 10–14 — умеренная.
- 15–19 — умеренно-тяжёлая.
- 20–27 — тяжёлая.
Балл 10 и выше — общепринятый порог для дальнейшей оценки на предмет большого депрессивного эпизода (чувствительность около 88%, специфичность около 88% в исходной валидации первичной медицинской помощи). Это порог, а не диагноз: клиент с PHQ-9 = 14 требует структурированного клинического интервью, а не автоматического вывода «у вас депрессия».
Item 9 PHQ-9: суицидальный пункт
Девятый пункт PHQ-9 спрашивает о мыслях о смерти и самоповреждении. Любой ответ выше «0» (то есть «несколько дней» и чаще) обязывает к прицельному разговору о суициде на ближайшей сессии — не «через раз», не «позже».
Важное ограничение: item 9 — screening trigger, не диагностический инструмент. Его чувствительность и специфичность как предиктора суицидального поведения ограничены. Часть клиентов с активной идеацией отвечает «0» (по соображениям приватности, стыда, страха перед последствиями ответа), часть с эпизодической пассивной идеацией — отвечает «1». Поэтому положительный ответ обязывает к расширенной оценке, а отрицательный — не исключает риска. Оценка суицидального риска должна основываться на клиническом интервью и на наблюдении за клиентом, а не только на ответе по шкале. Ответ «0» по item 9 при общем PHQ-9 = 18 и заметной ангедонии — не повод пропустить тему.
Что прицельно уточняется в продолжение item 9:
- Активный план и доступ к средствам. Есть ли продуманный способ, есть ли доступ к средствам (медикаменты дома, оружие, высота). Чем конкретнее план и доступнее средства — тем выше срочность.
- Подготовительное поведение. Раздача долгов, прощальные сообщения, написание завещания, накопление таблеток, поиск способа в интернете, прощания «на всякий случай».
- Попытки в анамнезе. Один из самых сильных предикторов риска. Уточняем количество, давность, метод, обстоятельства спасения, отношение к самому факту попытки сейчас.
- Употребление алкоголя и ПАВ. Особенно «для храбрости» перед действием. Совмещение острых суицидальных мыслей с интоксикацией — основание для немедленного направления.
- Защитные факторы. Дети, родители, обязательства, религиозные убеждения, страх боли — фиксируем дословно.
Прямой вопрос о суициде («есть ли у вас мысли причинить себе вред или уйти из жизни»), заданный в нейтральной, неосуждающей формулировке и в рабочем альянсе, не повышает риск — это поддержано данными (Dazzi et al., 2014 и систематические обзоры). Обходить тему опаснее, чем спрашивать прямо. Ответы фиксируются в DAP-заметке дословно.
План безопасности (safety plan по Stanley & Brown). При высоком суицидальном риске вместе с клиентом составляется активный рабочий документ из конкретных шагов клиента в момент нарастания мыслей: внутренние стратегии coping, отвлечение через социальные контакты, обращение к близким, обращение за профессиональной помощью, ограничение доступа к средствам. Копия плана хранится и у клиента (главное), и в карте терапевта — у клиента как главный рабочий документ всегда при себе, в карте для клинической преемственности (передача коллеге, повторный приём после перерыва) и для документации оценки риска как предпринятой меры. План безопасности — это не устаревший no-suicide contract («договор не совершать суицида»), эффективность которого не подтверждена; safety plan и no-suicide contract — разные инструменты, не подменять и не смешивать. Для пациентов с положительным item 9 PHQ-9 план безопасности пересматривается каждые несколько встреч как часть планового мониторинга риска.
GAD-7: что и как измеряет
GAD-7 — 7 вопросов о симптомах генерализованной тревоги по DSM-IV. Шкала ответа та же, что у PHQ-9 (0–3); период — две последние недели; суммарный балл 0–21.
- Чувство нервозности, тревоги или внутреннего напряжения.
- Невозможность остановить или контролировать беспокойство.
- Чрезмерное беспокойство по разным поводам.
- Трудности с расслаблением.
- Беспокойство настолько сильное, что трудно усидеть на месте.
- Лёгкая раздражительность или вспыльчивость.
- Страх, что произойдёт что-то ужасное.
Интерпретация суммарного балла по Spitzer et al., 2006:
- 0–4 — отсутствие или минимальная тревога.
- 5–9 — лёгкая.
- 10–14 — умеренная.
- 15–21 — тяжёлая.
Балл 10 и выше — стандартный порог для дальнейшей оценки на предмет ГТР (чувствительность 89%, специфичность 82% в исходной валидации). GAD-7 разрабатывалась под ГТР, но в исследовательской практике показала разумную чувствительность к паническому расстройству, социальной фобии и ПТСР — что не значит, что она их «диагностирует».
Чего эти шкалы НЕ делают
Прямые ограничения, которые в работе важно держать в голове:
- Не подтверждают диагноз. Высокий балл — повод к структурированному клиническому интервью, а не к выводу. Особенно при работе по МКБ-10, где симптомные кластеры устроены иначе, чем в DSM.
- Не различают первичное расстройство и реакцию на стресс. Острая реакция на тяжёлую утрату может дать PHQ-9 = 18; формально картина совпадает с депрессивным эпизодом, клинически — это другая категория. Шкала измеряет симптомы, контекст добавляет специалист.
- Не учитывают коморбидность. PHQ-9 и GAD-7 коррелируют между собой; повышение одной часто сопровождается повышением другой. Это нормально клинически (тревога и депрессия часто соседствуют), но за дифференциацию отвечает не шкала.
- Не учитывают культурный и языковой контекст. Валидизация русскоязычной версии есть, но точные пороги могут отличаться от оригинальных. В клинической работе ориентируемся на общепринятые диапазоны, опираясь на функциональное состояние клиента.
Как я использую эти шкалы в практике
Несколько практических правил, к которым я пришла за годы работы:
- Базовая точка — первая сессия. PHQ-9 и GAD-7 заполняются на первой встрече при любом запросе, отдалённо напоминающем аффективный или тревожный профиль. Это даёт точку отсчёта, к которой я возвращаюсь.
- Регулярность измерений. При работе с F32, F33, F41 — раз в 2 недели, не реже. Между этими сессиями просто спрашиваю «как было по шкале», но опираюсь на формальное заполнение.
- Цифра — повод для разговора, а не сам разговор. «Я вижу, что у вас балл с 14 поднялся до 19 за последние две недели. Что происходило в этом промежутке?» Клиент часто не замечает динамики сам — а шкала делает её видимой.
- Регресс — не повод для тревоги в моменте. В работе с депрессивным эпизодом провалы во второй и четвёртой неделях типичны. Клиническое значение имеет тренд за 6–8 недель, не точечная динамика.
- Изменение в 5 и более пунктов по PHQ-9 за 4–6 недель работы — рабочий ориентир для оценки эффективности интервенций. MCID (минимальное клинически значимое изменение) для PHQ-9 — предмет дискуссии: разные исследования называют значения от 4 до 6 в зависимости от исходного балла и популяции. То есть это ориентир, не норматив; меньшее изменение — повод пересмотреть тактику, но не сам по себе диагноз неудачи.
Куда заношу результаты
В DAP-заметке шкалы попадают в раздел Data: «PHQ-9 = 13 (4 недели назад — 17, 8 недель назад — 21), GAD-7 = 11 (4 недели назад — 14)». В Assessment — клиническая интерпретация: «значимое снижение по PHQ-9 за 8 недель, темп около 1 балла в неделю; на GAD-7 тренд более медленный, основная нагрузка остаётся в тревожной симптоматике». В Plan — что делаем дальше: «продолжаем поведенческую активацию; усиливаем работу с тревогой через экспозицию к избеганию X; следующая шкала — через 2 недели».
Связанные шкалы и инструменты
- PHQ-2. Сокращённая до двух пунктов версия PHQ-9: настроение и интерес. Используется для быстрого скрининга на первичном приёме; при положительном результате — полная PHQ-9.
- BDI-II (шкала депрессии Бека, 21 пункт). Классическая шкала, разработанная для КПТ-практики. Чувствительна к когнитивным аспектам депрессии; шире, чем PHQ-9.
- HDRS (шкала Гамильтона). Клиническая шкала, заполняется специалистом, а не клиентом. Стандарт в исследованиях по эффективности терапии депрессии.
- MADRS (шкала Монтгомери—Асберг). Более чувствительная к изменениям; используется при необходимости отслеживать небольшие сдвиги.
- PSWQ (Penn State Worry Questionnaire). 16 пунктов, специфическая шкала для оценки склонности к беспокойству; используется параллельно с GAD-7 в исследованиях по работе с ГТР.
- C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale). Стандартный протокол оценки суицидального риска. При положительном item 9 PHQ-9 логично переходить к C-SSRS, а не оставаться на одном пункте. Существует в нескольких версиях (screening, full, since-last-visit) под разные задачи; для русскоязычной практики важно использовать валидизированный перевод, не самостоятельный.
Литература для практика
- Kroenke K., Spitzer R., Williams J. «The PHQ-9: Validity of a Brief Depression Severity Measure» (J Gen Intern Med, 2001). Исходная валидационная работа: пороги, чувствительность, специфичность. Полезно прочитать целиком — даёт чувство ограничений инструмента.
- Spitzer R., Kroenke K., Williams J., Löwe B. «A Brief Measure for Assessing Generalized Anxiety Disorder: The GAD-7» (Arch Intern Med, 2006). Аналогично для GAD-7.
- Stanley B., Brown G. «Safety Planning Intervention: A Brief Intervention to Mitigate Suicide Risk» (Cogn Behav Pract, 2012). Базовый протокол плана безопасности (safety plan), включая разведение с устаревшим no-suicide contract. Должен быть настольным для каждого специалиста, работающего с аффективными расстройствами и риском.