F32 — Депрессивный эпизод по МКБ-10 — клинический диагноз одиночного эпизода депрессии, при котором у пациента впервые в жизни (или после длительного периода ремиссии) развивается комплекс симптомов сниженного настроения, утраты интересов и снижения энергии длительностью не менее двух недель. Если эпизод повторный — кодируется как F33 (рекуррентное депрессивное расстройство).
Депрессия простыми словами
Простыми словами: депрессия — это не «плохое настроение» и не лень, а болезнь, при которой надолго (минимум на две недели) пропадают радость, силы и интерес к жизни. Человек чувствует подавленность и пустоту, перестаёт получать удовольствие от того, что раньше нравилось (ангедония), быстро устаёт, плохо спит и ест, винит себя и видит будущее беспросветным. Это состояние не «берётся усилием воли» — оно меняет работу мозга и хорошо поддаётся лечению.
В медицине это состояние называют депрессивным эпизодом или депрессивным расстройством; «депрессивный синдром» и «депрессивное состояние» — близкие обозначения того же. Тяжёлую депрессию с бредом и галлюцинациями выделяют отдельно как психотическую депрессию (депрессивный психоз).
Симптомы и признаки депрессии
Депрессию формирует устойчивое сочетание симптомов, а не один из них. Картина у мужчин и женщин в основе одинакова; женщины обращаются чаще, у мужчин депрессия нередко прячется за раздражительностью и алкоголем.
- Ядро: сниженное настроение большую часть дня, потеря интереса и удовольствия (ангедония), упадок энергии и быстрая утомляемость.
- Дополнительные: чувство вины и никчёмности, трудности с концентрацией, заниженная самооценка, пессимизм, нарушения сна и аппетита, мысли о смерти или суициде.
Причины депрессии
Единой причины нет — депрессия развивается из сочетания факторов: наследственная предрасположенность, нарушения в работе нейромедиаторных систем мозга, хронический стресс, утрата, тяжёлые жизненные обстоятельства и особенности мышления (склонность к самокритике и катастрофизации). Часто эпизод запускается на фоне истощения или значимого стресса, но может возникнуть и без явного внешнего повода.
Депрессивное расстройство, эпизод и состояние: в чём разница
Близкие термины вокруг депрессии часто путают — разведём их:
- Депрессивный эпизод (F32) — один очерченный период депрессии длительностью от двух недель; бывает лёгкой, средней (F32.1) и тяжёлой степени.
- Рекуррентное депрессивное расстройство (F33) — повторяющиеся депрессивные эпизоды.
- Депрессивное расстройство — общее название болезни; в быту его отождествляют с «депрессией».
- Депрессивное состояние — нестрогое, чаще бытовое обозначение сниженного фона настроения.
- Депрессивный синдром — совокупность депрессивных симптомов, которая может быть частью и другого расстройства.
- Депрессивный психоз (психотическая депрессия) — тяжёлая депрессия с бредом или галлюцинациями.
Диагностические критерии МКБ-10
Депрессивный эпизод устанавливается при наличии трёх основных симптомов в течение минимум двух недель:
- Сниженное настроение, очевидное для пациента и его окружения
- Утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая раньше была приятной (ангедония)
- Снижение энергии и повышенная утомляемость
Плюс дополнительные симптомы из списка:
- Сниженная концентрация и внимание
- Сниженная самооценка и уверенность в себе
- Идеи виновности и самоуничижения
- Мрачное и пессимистическое видение будущего
- Идеи или действия о самоповреждении или суициде
- Нарушения сна (бессонница или гиперсомния)
- Изменения аппетита (снижение или повышение) с изменением массы тела
Виды и степени тяжести депрессии
Ключевой ориентир для определения степени — не арифметика симптомов, а степень нарушения социального функционирования. Количество симптомов задаёт рамку, но решение о тяжести опирается на то, что пациент реально может и не может делать.
| Код | Степень | Симптомы | Функционирование |
|---|---|---|---|
| F32.0 | Лёгкий эпизод | Обычно 2 из 3 основных + минимум 2 дополнительных | Испытывает трудности, но, как правило, продолжает работать и сохраняет социальную активность |
| F32.1 | Умеренный эпизод | Обычно 2 из 3 основных + минимум 3–4 дополнительных | Серьёзные трудности с продолжением социальной, бытовой и рабочей деятельности |
| F32.2 | Тяжёлый без психотических симптомов | Все 3 основных + минимум 4 дополнительных, часть выражена тяжело | Значительный дистресс, ажитация или заторможенность; деятельность возможна лишь в очень ограниченном объёме |
| F32.3 | Тяжёлый с психотическими симптомами | Картина тяжёлого эпизода + бред или галлюцинации (чаще конгруэнтные настроению — идеи греха, вины, обнищания) | Грубое нарушение функционирования; требует неотложного вмешательства |
Что важно различать: F32 и F33, F32 и F34.1
Диагноз F32 ставится только при первом эпизоде. Если в анамнезе уже были депрессивные эпизоды — кодируется как F33 (рекуррентное депрессивное расстройство). F34.1 (дистимия) отличается от F32 хроническим течением (более 2 лет) и меньшей интенсивностью симптомов — пациент функционирует, но «никогда не радуется».
Биполярное аффективное расстройство (F31) исключает диагноз F32, если в анамнезе был хотя бы один маниакальный или гипоманиакальный эпизод. Это принципиально для назначения терапии.
Психодиагностические инструменты
В практике психолога используются стандартные шкалы для оценки тяжести и динамики:
- PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) — самый распространённый скрининг депрессии. 9 вопросов, 0–27 баллов.
- Шкала Бека (BDI-II) — 21 вопрос, классический инструмент в КПТ-практике.
- Шкала Гамильтона (HDRS) — клиническая шкала, заполняется специалистом, не самим пациентом.
- Шкала Монтгомери — Асберг (MADRS) — более чувствительная к изменениям, используется в исследованиях.
Шаблон DAP-заметки для пациента с F32
Структура заметки для сессии с пациентом с депрессивным эпизодом:
- Data: текущее настроение по 10-балльной шкале или PHQ-9, нарушения сна (часы), аппетит, уровень энергии, ключевые цитаты о беспомощности/безнадёжности, упоминание суицидальных мыслей — обязательно дословно.
- Assessment: динамика по сравнению с предыдущей сессией, текущий уровень риска (нет / пассивные мысли / активные мысли с планом), соответствие критериям F32, наблюдения о функционировании.
- Plan: следующая сессия — конкретная техника (поведенческая активация, работа с автоматическими мыслями, планирование приятных активностей), домашнее задание, шкала к заполнению, при необходимости — рекомендация консультации психиатра.
Клинический минимум для оценки суицидального риска
Прицельный расспрос о суициде — обязательная часть первой сессии и каждой последующей при F32.1–F32.3. Подробный алгоритм — в материале об оценке суицидального риска.
Общая формулировка «активные мысли с планом» в заметке недостаточна; нужны конкретные параметры, по которым принимается решение о срочности направления к психиатру и о тактике работы между сессиями.
- Активный план и средства. Есть ли продуманный способ, есть ли доступ к средствам (медикаменты дома, оружие, высота). Чем конкретнее план и доступнее средства — тем выше срочность.
- Подготовительное поведение. Раздача долгов, прощальные сообщения, написание завещания, поиск способа в интернете, накопление таблеток, прощание с близкими «на всякий случай».
- Суицидальные попытки в анамнезе. Один из самых сильных предикторов риска. Уточняем количество, давность, метод, обстоятельства спасения, отношение к самому факту попытки сейчас.
- Употребление алкоголя или ПАВ. Особенно — для «храбрости» перед действием или хроническое употребление, снижающее контроль импульсов. Совмещение алкоголя и активных суицидальных мыслей — основание для немедленного направления.
- Защитные факторы и причины оставаться. Дети, родители, религиозные убеждения, обязательства, страх боли — фиксируем дословно. Если в речи клиента таких причин нет — это отдельный тревожный сигнал.
Все ответы фиксируются в заметке дословно.
Прямой вопрос «есть ли у вас мысли причинить себе вред или уйти из жизни» не повышает риск — это эмпирически подтверждённое клиническое правило; обходить тему опаснее, чем спрашивать прямо.
Как выйти из депрессии: лечение и психотерапия
Депрессия хорошо лечится, и подход зависит от тяжести. При лёгкой и умеренной депрессии доказанно работает психотерапия — прежде всего когнитивно-поведенческая (КПТ) и интерперсональная: она помогает замечать и менять депрессивные мысли и постепенно возвращать активность. При умеренной и тяжёлой депрессии к психотерапии подключают медикаментозную поддержку (антидепрессанты), которую назначает врач-психиатр. Важно: тяжёлая депрессия и суицидальные мысли — повод обратиться к врачу безотлагательно, а не справляться в одиночку. «Взять себя в руки» при депрессии нельзя, и это не слабость.
Когда направлять к психиатру
Психолог обязан направить пациента на консультацию психиатра, если:
- Тяжёлая степень депрессии (F32.2 или F32.3).
- Активные суицидальные мысли с планом или попытками в анамнезе.
- Психотические симптомы (бред, галлюцинации).
- Депрессия не отвечает на психотерапию в течение 6–8 недель.
- Подозрение на биполярное расстройство в анамнезе.
- Соматические сопутствующие заболевания, требующие учёта при лечении.
- Выраженная психомоторная заторможенность (объективно видимая медлительность движений и речи) или ажитация (двигательное возбуждение, заламывание рук, невозможность усидеть на месте) — признаки тяжёлого течения и веское основание для незамедлительной консультации психиатра: такие состояния часто требуют дополнения психотерапии фармакотерапией.
Направление к психиатру в этих случаях — не передача случая, а часть совместного ведения: психотерапия и фармакотерапия в таких состояниях работают эффективнее в связке.
SMART-цели для работы с F32
Примерные ориентиры на первые 6–8 недель работы:
- Снижение балла PHQ-9 на 5 и более пунктов за 8 недель регулярной работы.
- Восстановление 2–3 ранее приятных активностей в недельном расписании через поведенческую активацию.
- Распознавание и переформулирование 3–5 автоматических мыслей за неделю с помощью ABC-дневника.
- Гигиена сна — стабилизация времени подъёма. SMART первого этапа: S — фиксировать время утреннего подъёма; M — подъём в одно и то же время (±30 минут) 6 дней из 7, включая выходные; A — на этом этапе не требуем «спать 7 часов» или «засыпать до 1:00» (при F32.1–F32.2 нереалистично и усиливает чувство вины); работаем только с временем подъёма и ограничением дневного лежания; R — регулярный подъём — основа восстановления циркадного ритма; T — внедрить и отслеживать выполнение в течение первых 2 недель. Конкретные ориентиры по времени засыпания и общей продолжительности сна добавляются позже, по мере улучшения состояния.
Связанные коды и понятия
- F33 — рекуррентное депрессивное расстройство (при повторных эпизодах)
- F34.1 — дистимия (хроническая лёгкая депрессия > 2 лет)
- F31 — биполярное аффективное расстройство (исключает F32)
- F41.2 — смешанное тревожное и депрессивное расстройство
- F43.21 — пролонгированная депрессивная реакция как реакция на стресс
Из методов с наиболее доказанной эффективностью при F32 — КПТ, межличностная терапия (IPT) и поведенческая активация. Выбор зависит от профиля симптомов, ресурса клиента и опыта терапевта; универсального стандарта нет.
О том, как изнутри сессии работают с автоматическими мыслями, — в статье «Когнитивные искажения».