F90 — СДВГ (МКБ-10)

F90 — Гиперкинетические расстройства по МКБ-10 включают синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Это нейроразвивающее расстройство, в котором стойко нарушены три исполнительные функции мозга: регуляция внимания, контроль импульсов и моторная активность. Важная особенность по сравнению с приобретёнными нарушениями внимания: симптомы СДВГ должны прослеживаться с детства, даже если диагноз впервые ставится у взрослого; во взрослом возрасте расстройство не возникает заново.

В МКБ-10, действующей в РФ, начало симптомов должно приходиться на возраст до 6 лет — это формальный диагностический критерий, и отступать от него при оформлении документов нельзя. В МКБ-11 (пока не принята в РФ, но используется в мировой практике) порог повышен до 12 лет, что лучше отражает реальную клиническую картину. При диагностике взрослых ориентируемся на критерий МКБ-10, но клинически обоснованно фиксировать в описательной части, если у конкретного пациента симптомы манифестировали позже формального порога, — это не редкость и важно для понимания истории расстройства.

Подкатегории F90

• F90.0 — Нарушение активности и внимания. Классическая форма СДВГ с триадой симптомов. Большинство клинических случаев попадает сюда.
• F90.1 — Гиперкинетическое расстройство поведения. СДВГ в сочетании с расстройством поведения (F91): агрессия, нарушение социальных норм, оппозиционное поведение. Прогностически менее благоприятная форма, требующая более интенсивной работы и часто — комбинированной фармако-психотерапии.
• F90.8, F90.9 — другие и неуточнённые гиперкинетические расстройства.

Для уточнения клинического портрета часто используют классификацию DSM-5: преимущественно невнимательный тип (раньше его называли «СДВ» — синдром дефицита внимания без гиперактивности), преимущественно гиперактивно-импульсивный, комбинированный. МКБ-10 столь подробно не разделяет, но различение полезно для плана работы: невнимательный тип у девочек часто пропускают до взрослого возраста, потому что нет «гиперактивности» в её бросающейся в глаза форме.

Диагностические критерии у детей (МКБ-10)

Этот раздел описывает педиатрический трек диагностики, под который МКБ-10 изначально и писалась. Для взрослой популяции эти формулировки напрямую малоприменимы — взрослые критерии см. ниже, в отдельном разделе.

В самом тексте МКБ-10 строгих количественных порогов нет. В практике используется рабочий стандарт из исследовательских диагностических критериев МКБ-10 (близких к DSM-IV): не менее 6 симптомов невнимательности, не менее 3 — гиперактивности, не менее 1 — импульсивности. Симптомы должны присутствовать минимум в двух сферах жизни (дом и школа), сохраняться не менее 6 месяцев и значимо нарушать функционирование.

1. Нарушения внимания — минимум 6 симптомов:

• Не обращает внимания на детали, делает ошибки невнимательности.
• Не удерживает внимание на задачах или играх, переключается.
• Создаётся впечатление, что не слушает обращённую речь — клиент физически здесь, но мысленно «уплыл».
• Не доводит до конца инструкции и задания, оставляет на середине.
• Трудности с организацией деятельности — рабочий стол хаотичен, задачи теряются, дедлайны срываются.
• Избегает задач, требующих длительного умственного напряжения, — откладывает, ищет повод не делать.
• Теряет вещи, необходимые для занятий.
• Легко отвлекается на внешние раздражители — пинг сообщения, шум за окном, чужой разговор.
• Забывчив в повседневной деятельности.

2. Гиперактивность — минимум 3 симптома:

• Беспокойно двигает руками, ногами, ёрзает на стуле.
• Встаёт, когда требуется сидеть.
• Бегает или карабкается в неподходящих ситуациях (у детей).
• Шумно играет, не может тихо заниматься.
• Чрезмерно подвижен — «как с моторчиком».

3. Импульсивность — минимум 1 симптом:

• Отвечает, не выслушав вопрос — выпаливает первое, что пришло в голову.
• Не может дождаться своей очереди.
• Прерывает и вмешивается в дела других — в школе мешает учителю и одноклассникам.
• Говорит слишком много, не реагирует на социальные ограничения — «не считывает», когда собеседник хочет уйти из разговора.

Для ребёнка симптомы должны проявляться минимум в двух обстоятельствах (дом и школа). Симптомы, ограниченные только школой, чаще указывают на проблемы обучения или конфликт со средой; ограниченные только домом — повод смотреть в сторону семейного конфликта или нарушений привязанности.

Критерии и клиническая картина у взрослых

В МКБ-10 нет отдельных критериев для взрослых, и формальные «детские» пороги к взрослой популяции неприменимы напрямую. В клинической практике опираются на адаптацию критериев DSM-5: не менее 5 симптомов невнимательности и/или 5 симптомов гиперактивности–импульсивности; манифестация — до 12 лет (а не до 6, как в МКБ-10); значимое нарушение функционирования минимум в двух сферах (работа/учёба, отношения, быт, финансы). По возможности — подтверждение симптомов с детства из внешних источников.

По разным оценкам, в 40–65% случаев СДВГ сохраняется во взрослом возрасте — диапазон зависит от того, считается ли полная персистенция по всем критериям или частичная (с сохранением нарушения функционирования при сглаживании отдельных симптомов). Картина при этом существенно меняется, и многие взрослые получают диагноз только в 30–40 лет: детский «классический» вид к тому времени уже частично уходит, и на первый план выходят другие проявления.

• Гиперактивность с возрастом уходит вглубь. Внешняя моторная неугомонность превращается во внутреннее беспокойство, неспособность расслабиться, потребность всё время что-то делать. Внешне человек может выглядеть спокойным; внутри — непрерывное умственное движение.
• На первый план выходит хроническая прокрастинация. Клиент мучительно откладывает важное и срывает дедлайны при том, что часами может вкладываться в «увлекательное, но бессмысленное». В основе — особенности мотивационной системы при СДВГ; объяснения через «лень» здесь не работают и обычно лишь усиливают самокритику.
• Эмоциональная дисрегуляция. Резкие смены настроения, вспышки гнева, неспособность вынести скуку или неопределённость. Часто маскируется под пограничное расстройство личности или биполярное — это важная дифдиагностика.
• Трудности с организацией быта и времени. «Хочу — а не могу». Календарь, задачники, напоминания игнорируются; квитанции лежат стопкой; день уходит на «занятость» без результата.
• Снижение продуктивности при сохранном интеллекте. Этот разрыв особенно болезнен. Клиент знает, что он умный, видит вокруг людей с меньшим IQ, делающих больше, и формирует стойкое чувство «неудачника». На этом фоне закономерно развивается депрессия.
• Импульсивные решения. Внезапная смена работы, разрыв отношений, импульсивные покупки, рискованное вождение. Финансовые проблемы у взрослых с СДВГ — почти стереотипная картина.
• Высокая коморбидность. С тревогой (60% случаев), депрессией (50%), зависимостями (3–5-кратный риск). Часть из них — вторичные адаптации к жизни с нераспознанным СДВГ.

Постановка диагноза у взрослых требует подтверждения, что симптомы присутствовали с детства. На практике это разговор с родителями или старшими родственниками, школьные характеристики (часто там сразу «способный, но невнимательный»), фотографии из детства как косвенные подсказки. Без подтверждённого с детства анамнеза диагноз СДВГ не ставится — речь о другой проблеме.

Психодиагностические инструменты

• ASRS-v1.1 (Adult ADHD Self-Report Scale) — основной скрининг СДВГ у взрослых. 18 вопросов, рекомендован ВОЗ. Короткая форма из 6 вопросов даёт быстрый предварительный ответ. Изначально это скрининговый инструмент; в отсутствие более чувствительных шкал её допустимо использовать и для отслеживания динамики, но клинически предпочтительнее CAARS или AISRS.
• CAARS (Conners' Adult ADHD Rating Scales) — детальная оценка симптоматики, функционирования, самовосприятия и оценки близкими. «Золотой стандарт» для углубленной диагностики.
• SNAP-IV, Vanderbilt — шкалы для оценки СДВГ у детей, заполняются родителями и педагогами.
• WURS (Wender Utah Rating Scale) — оценка ретроспективных симптомов СДВГ в детстве. Незаменим при диагностике взрослых: даёт структурированный способ опросить клиента о его детстве.
• Нейропсихологические тесты исполнительных функций — TOVA, CPT, Stroop, тест Висконсин-карточек. Используются скорее для уточнения профиля нарушений, чем для постановки диагноза; доступ — через клинического психолога с соответствующей подготовкой.

Дифдиагностика — с чем СДВГ путают

Самые частые ошибки диагностики у взрослых:

• Депрессия (F32). Снижение концентрации и мотивации при депрессии маскирует СДВГ или, наоборот, выдаёт себя за него. Различает динамика: при депрессии нарушения внимания появились вместе с эпизодом, при СДВГ присутствуют с детства.
• Тревожные расстройства (F41). Беспокойство и трудности концентрации при ГТР похожи на картину СДВГ. Различает содержание: при ГТР голова занята тревожными темами, при СДВГ внимание прыгает между темами без определённого фокуса.
• Пограничное расстройство личности (F60.3). Эмоциональная дисрегуляция и импульсивность пересекаются. Длинный анамнез нестабильных отношений, страх покинутости и расщепление характерны для ПРЛ; при СДВГ их обычно нет.
• Биполярное расстройство (F31). Эпизоды гипоманий могут выглядеть как «обычное» состояние клиента с СДВГ. Биполярное расстройство отличается чётко отграниченными эпизодами с подъёмом и сниженной потребностью во сне; при СДВГ паттерн стабильно хронический, без таких эпизодов.
• Расстройства аутистического спектра (F84). Часто сочетаются и могут перекрываться, особенно в части социального функционирования и сенсорной чувствительности. Возможна двойная диагностика.

Шаблон DAP-заметки для пациента с F90

• Данные: балл ASRS, конкретные эпизоды трудностей с вниманием/импульсивностью за неделю (рабочие, бытовые, в отношениях — фиксируем именно конкретику, а не общее «было сложно»), стратегии адаптации, которые применял клиент, состояние сна, использование напоминаний/таймеров, эффективность медикации (если назначена психиатром) — субъективные наблюдения клиента и видимые изменения.
• Оценка: динамика по сравнению с предыдущей сессией, наблюдения о текущих компенсаторных стратегиях (рабочих и нерабочих), выявленные паттерны дезадаптации, сопутствующие симптомы (тревога, депрессия, импульсивные покупки/еда/ПАВ — расспрашиваем напрямую, не ждём, когда сам скажет), уровень самокритики и стыда — у клиентов с диагнозом во взрослом возрасте это отдельная клиническая тема.
• План: конкретные техники (внешние структуры — календари, чек-листы, таймеры; работа с эмоциональной дисрегуляцией; навыки организации; коммуникация с близкими о специфике СДВГ), поведенческий эксперимент на неделю. Психообразование — отдельный блок, особенно для свежедиагностированных взрослых: им нужно интегрировать новое понимание себя.

SMART-цели для работы с F90

СДВГ — это не «вылечить», а адаптировать жизнь под особенности нервной системы. Цели формулируются как навыковые и инструментальные, а не как «стать другим».

• Организация деятельности. Внедрить одну систему внешней организации (цифровой календарь + задачник). К 4-й неделе клиент: (а) вносит запланированные на день дела накануне вечером; (б) в течение дня отмечает выполненные задачи; (в) достигает показателя «выполнено ≥60% запланированного» минимум 5 дней из 7.
• Прокрастинация. Выполнить 3 ключевые задачи недели с использованием техники Pomodoro, фиксируя в дневнике название задачи, число интервалов и факт завершения. К 4-й неделе — 3 задачи из 3.
• Эмоциональная регуляция. В эпизодах нарастающего гнева или импульсивного порыва применять технику «20 секунд паузы перед ответом» и фиксировать результат: удалось / не удалось избежать импульсивного действия. К 4-й неделе — успешная пауза в 3 из 5 зафиксированных эпизодов.
• Утренняя и вечерняя рутины. Структурировать обе рутины — 4 пункта в каждой; выполнение всех 4 пунктов минимум 4 дня из 7, фиксируется простым чек-листом.
• Динамика по шкале. Снижение выраженности симптомов по шкале ASRS (либо CAARS / AISRS) на 3 и более балла за 8 недель работы.

Когда направлять к психиатру

F90 — нозология, при которой комбинация медикаментозной терапии и психотерапии работает лучше, чем что-то одно. В РФ для лечения СДВГ зарегистрирован атомоксетин (не стимулятор); в отдельных случаях психиатр может применять другие препараты off-label. Психостимуляторы (метилфенидат), являющиеся препаратами первой линии в мировой практике, в России для лечения СДВГ не зарегистрированы и легально не применяются. В отличие от многих других диагнозов, при СДВГ направление к психиатру — рядовой шаг ведения, а не крайняя мера.

• При впервые подозреваемом СДВГ у взрослого — для подтверждения диагноза и решения вопроса о фармакотерапии.
• При тяжёлой выраженности симптомов с нарушением функционирования (работа под угрозой, разваливаются отношения, финансовые потери).
• При коморбидной депрессии (F32) или тревоге (F41) — часто сначала стабилизируем коморбидное расстройство, потом начинаем специфическую работу с СДВГ.
• При импульсивных действиях с риском для себя и окружающих (рискованное вождение, импульсивный шопинг с долгами, рискованное сексуальное поведение).
• При зависимостях, развившихся как «самолечение» симптомов СДВГ — никотин, кофеин, алкоголь, психостимуляторы у взрослых с СДВГ часто связаны с попыткой компенсировать дефицит дофамина.

Связанные коды и понятия

• F91 — расстройства поведения (частая коморбидность у детей).
• F92 — смешанные расстройства поведения и эмоций.
• F84 — расстройства аутистического спектра (могут сочетаться).
• F60.3 — эмоционально неустойчивое расстройство личности (важная дифдиагностика у взрослых).
• F32, F33 — депрессия (частая коморбидность у взрослых).
• F10–F19 — психоактивные вещества (повышенный риск зависимостей у взрослых с СДВГ).

Самый изученный психотерапевтический протокол при СДВГ у взрослых — КПТ в адаптации Сафрена и Рамзи. К нему обычно добавляют тренинги исполнительных функций, коучинг, элементы DBT при эмоциональной дисрегуляции и психообразование клиента и его окружения. Без работы с близкими даже грамотно подобранная терапия часто буксует: системе вокруг клиента нужно научиться жить с другим темпом и другими опорами на внимание.